denúncia: suspensão contratual - doença ou lesão preexistente
operadora:
auto de infração: 21.261 emitido em: 23/01/2007
trata-se de processo administrativo que se originou de denúncia dirigida a esta., em face da operadora xxxxx, inscrita no cnpj sob o n.º 03.005.217/0001-82, por não garantir a cobertura a cirurgia relativa à síndrome do túnel do carpo (tendinite), sob alegação de doença ou lesão preexistente (dlp).
nos autos do processo administrativo a operadora autuada alegou, em sua manifestação, à fl.09, que não procedeu à devida cobertura tendo em vista tratar-se de uma dlp, estando então, afastada a cobertura dos eventos abarcados pela cobertura parcial temporária – cpt. não comprovou nos autos, porém, o oferecimento dessa opção e nem mesmo de comprovação de tal dlp antes da negativa de procedimento.
conseqüentemente, oà fl. 25, lavrou o auto de infração nº, posteriormente considerado nulo, sendo então lavrado, à fl.118, o auto nº, em 23.01.2007, pela infração ao “artigo 11, parágrafo único da lei 9656/98, pela constatação da conduta prevista no artigo 7º, inciso i, da rdc 24/2000, por suspender a assistência à saúde, ao negar cobertura, em agosto/2001, a procedimento cirúrgico para correção de síndrome do túnel do carpo a m.l.m.s., contrato individual/familiar firmado em 27/5/2000, sob alegação de doença preexistente e sem autorização da ans.”.
notificada sobre o auto (fls. 117), a demandada apresentou defesa às fls. 120 a 129. alegou, em síntese:
a infração restou impossibilitada de ser sancionada tendo em vista a prescrição trienal ocorrida;
a empresa, durante o aguardo do julgamento de recurso administrativo relativo ao auto de infração que fora considerado nulo, realizou o procedimento cirúrgico que dera origem à autuação inicial;
assim teria se dado a reparação voluntária e eficaz, de acordo com os termos da rn nº142/06; e
não desobedecera a legislação já que a vedação desta é de suspensão do atendimento até a prova da fraude, que se deu nos autos, pela impossibilidade de evolução da doença no período de 12 meses. deduziu-se, por exame médico, que quando da contratação a beneficiária já apresentava a patologia.
é o relatório.